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Nachträgliche Rechnungskorrektur nach Ablauf der Frist des § 7 Abs. 5 PrüfvV

L 5 KR 1522/17
Landessozialgericht Baden-Württemberg
17.04.2019

Das LSG Baden-Württemberg bestätigte nun seine Rechtsprechung zur nachträglichen Rechnungskorrektur einer Krankenhausabrechnung nach Ablauf der Fünfmonatsfrist des § 7 Abs. 5 der PrüfvV. Danach stehe die Regelung des § 7 Abs. 5 Satz 2 der PrüfvV einer solchen nicht entgegen.

Die Beteiligten stritten sich über die Zulässigkeit der Erstellung einer neuen Rechnung unter Nachkodierung des OPS-Kodes 5-469.20. Die beklagte Krankenkasse vertrat den Standpunkt, dass der MDK Datensatzkorrekturen bzw. –ergänzungen nur dann in die Abrechnungsprüfung einbeziehen müsse, sofern diese binnen 5 Monaten nach Einleitung der Abrechnungsprüfung gegenüber der Krankenkasse vorgenommen würde. Dies sei hier aber nicht der Fall gewesen. Aufgrund der Einleitung der Abrechnungsprüfung für den stationären Aufenthalt des bei der Beklagten Versicherten am 27.02.2015 seien Datensatzkorrekturen nur bis zum 27.07.2015 zulässig. Die zweite Rechnung des klagenden Krankenhauses vom 26.11.2015, in welcher sie den nachkodierten OPS-Kode berücksichtigte, sei daher verspätet. Die Beklagte zahlte den entstandenen Mehrbetrag nicht.

Das Sozialgericht Reutlingen teilte die Auffassung der Beklagten nicht und verurteilte diese zur Zahlung des Mehrbetrags. Die mit der Rechnung vom 26.11.2015 vorgenommene nachträgliche Rechnungskorrektur sei zulässig. Die einschränkenden Regelungen für die Korrektur oder Ergänzung von (Abrechnungs-) Datensätzen in § 7 Abs. 5 PrüfvV (nur einmalige Korrektur – bzw. Ergänzung binnen einer Fünfmonatsfrist) seien nur anzuwenden, wenn eine MDK-Abrechnungsprüfung stattfinde. Insbesondere seien Datenkorrekturen oder – ergänzungen, die den Prüfauftrag nicht berühren, auch nach Ablauf der Fünfmonatsfrist zu berücksichtigen, und zwar auch dann, wenn das Prüfverfahren bereits abgeschlossen und das von der Krankenkasse in Auftrag gegebene MDK-Gutachten erstellt worden sei. Vorliegend beauftragte die Beklagte den MDK mit der Fragestellung, ob der OPS-Kode 5-511.42 korrekt oder durch den OPS-Kode 5-511.02 zu ersetzen sei. Die Rechnung vom 26.11.2015 habe folglich einen anderen Sachverhalt zum Gegenstand und die Fünfmonatsfrist müsse nicht berücksichtigt werden.

Dieser Ansicht folgte auch das Landessozialgericht Baden-Württemberg. Nach Verstreichen der Fünfmonatsfrist sei das Krankenhaus mit neuem Abrechnungsvorbringen nur für das laufende MDK-Prüfverfahren („formell“), nicht jedoch für ein nachfolgendes Gerichtsverfahren („materiell“) präkludiert. Angesichts der auf die Regelung des MDK-Prüfverfahrens beschränkten Rechtssetzungsermächtigung in § 17c Abs. 2 KHG sei es nicht zulässig, dass sich § 7 Abs. 5 Satz 2 auch auf die nachträgliche Rechnungskorrektur im Abrechnungsverfahren beziehe. Eine solche Frist wäre keine „das Nähere des Prüfverfahrens“ regelnde verfahrensrechtliche, sondern eine „das Nähere des Abrechnungsverfahrens“ regelnde materiell-rechtliche Ausschlussfrist, die zu den materiell-rechtlichen Regelungen über die Verjährung und die Verwirkung des Vergütungsanspruchs für Krankenhausbehandlungen hinzuträte.

B 1 KR 15/21 R Krankenhäuser dürfen wesentliche Leistungen nicht auf Dritte auslagern

www.bsg.bund.de.
Bundessozialgericht
26.04.2022

In diesem Verfahren vor dem Bundessozialgericht hatte die Revision der Beklagten Krankenkasse Erfolg.
Die Parteien stritten hier um die Vergütung einer Krankenhausbehandlung. Die an Brustkrebs erkrankte Patienten wurde seitens der Klägerin wegen akuter Schmerztherapie stationär aufgenommen, allerdings weiterhin ambulant in der Strahlentherapiepraxis in der Nähe des Krankenhauses behandelt.

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S 5 KR 3139/21 ER - Kein einstweiliger Rechtsschutz für Krankenhäuser in Bezug auf die Ausstellung einer Bescheinigung über das Einhalten von Strukturvoraussetzungen

S 5 KR 3139/21 ER
Sozialgericht Ulm
16.03.2022

Die Antragstellerin begehrte im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes vom Antragsgegener die Ausstellung einer Bescheinigung über das Einhalten der Strukturvoraussetzungen des OPS 8-552. Das Gericht entschied jedoch, dass der Antrag weder zulässig noch begründet sei. Gegen den Bescheid, der das Nichtvorliegen der Strukturmerkmale feststellt, wurde seitens des Krankenhauses Widerspruch eingelegt. Dieser entfaltet aufschiebende Wirkung, welche erst bei Bestandskraft der Entscheidung des Antragsgegners oder im Falle einer anschließenden Klage mit Rechtskraft der gerichtlichen Entscheidung entfällt.

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S 28 KR 2726/20 - Keine Leistungspflicht der Krankenkasse bei längerem stationären Aufenthalt aus nicht medizinischen Gründen

S 28 KR 2726/20
Sozialgericht Stuttgart
28.04.2021

Der bei der Beklagten Versicherte sollte noch am Aufnahmetag im Hause der Klägerin aufgrund einer Leistenhernie operiert werden. Aufgrund einer Notoperation am selben Tag, musste der Eingriff jedoch verschoben werden. Die Klägerin behauptet, der stationäre Aufenthalt sei durchgehend medizinisch erforderlich gewesen. Die Beklagte Krankenkasse hatte aufgrund des MDK Gutachtens der Forderung des Krankenhauses nicht entsprochen, da die Verlängerung des stationären Aufenthalts in der Sphäre des Krankenhauses gelegen habe und eine Leistungspflicht somit entfalle.

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S 19 KR 1230/19 - Aufrechnung trotz unterbliebener MDK-Prüfung - Voraussetzungen der Verjährung und Verwirkung eines Erstattungsanspruches

S 19 KR 1230/19
Sozialgericht Speyer
27.09.2021

Das klagende Krankenhaus forderte die Erstattung von Krankenhausbehandlungskosten mit Rechnung vom 18.05.2015, unter anderem aufgrund der Kodierung des OPS 8-550.1. Am 15.11.2018 zeigte der MDK Rheinland-Pfalz gegenüber der Klägerin seine Beauftragung an. Eine Mitwirkung lehnte die Klägerin mit dem Hinweis ab, die Frist für eine Prüfung sei abgelaufen. Die erst drei Jahre nach dem streitigen Behandlungsfall durchgeführte Prüfung sei zudem ohne konkret begründeten Verdacht durchgeführt worden.

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S 16 KR 731/21 ER - Aufhebung der Prüfquotenbegrenzung für das Quartal 1/2021 gemäß § 275 c Abs. 2 S. 1 SGB V

S 16 KR 731/21 ER
Sozialgericht Detmold
05.10.2021

Vorliegend stritten die Parteien über die Aufhebung der Prüfquotenbegrenzung für das Quartal 1/2021 gemäß § 275c Abs. 2 S. 1 SGB V. Mit dem § 275c Abs. 1-4 SGB V führte der Gesetzgeber für die Überprüfung von Schlussrechnungen durch die Krankenkassen und den Medizinischen Dienst für die Zeit ab dem 01.01.2020 ein Prüfquotensystem ein. Demnach sollten Krankenkassen je nach Anzahl der beanstandeten Schlussrechnungen der Krankenhäuser im vorherigen Quartal prozentuale Prüfquoten zustehen. Mit dem Covid-19-Krankenhausentlasungsgesetz und dem Zweiten Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite wurde eine starre Prüfquote von maximal 5 % pro Quartal für 2020 und von 12,5 % für das Jahr 2021 festgesetzt.

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