Das Landessozialgericht Hamburg hatte sich in seinem Urteil vom 26.08.2020 mit der Frage zu befassen, ob im vorliegenden Fall trotz zahlreicher Beurlaubungen eine durchgehende Notwendigkeit für einen stationären Aufenthalt auf einer Psychotherapiestation bestand.
Die bei der beklagten Krankenkasse gesetzlich Versicherte befand sich vom 04.04.2011 bis zum 03.08.2011 in stationärer Behandlung in einem vom Kläger betriebenen Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik. Zuvor hatte die Versicherte bereits vom 23.10.2007 bis zum 04.12.2007 eine stationäre Behandlung durchlaufen und war mit der Empfehlung entlassen worden, eine ambulante Psychotherapie zu beginnen. Bei ihrem Aufenthalt im Jahre 2011 verließ die Versicherte ab dem zweiten Wochenende regelmäßig das Krankenhaus für das Wochenende zwecks Tagesbelastungen/Belastungserprobungen mit Übernachtung. Später erfolgten solche Tagesbelastungen inklusiver häuslicher Übernachtung auch unter der Woche.
Der seitens der Beklagten beauftragte MDK kam zu dem Ergebnis, dass eine stationäre Behandlung über den 18.04.2011 nicht erforderlich gewesen sei. Es sei damit eine sekundäre Fehlbelegung anzunehmen. Hierfür würden die Beurlaubungen vom 15.–17.04. sowie vom 21.–25.04. sprechen.
Die Klägerin entgegnete, eine ambulante Weiterbehandlung wäre angesichts des gravierenden psychischen Zustandes der Versicherten nicht möglich gewesen.
Das Sozialgericht Hamburg betrachtete die Klage auf Zahlung des ausstehenden Rechnungsbetrages als unbegründet. Dieser Ansicht schloss sich das Landessozialgericht Hamburg in seiner Berufungsentscheidung an.
Häufige Beurlaubungen seien ein Indiz dafür, dass die Versicherte des geschützten stationären Rahmens der Klinik nicht bedurfte. Die ab Mitte April 2011 beginnenden Belastungserprobungen mit Abwesenheit der Versicherten aus dem Krankenhaus seien unvereinbar mit der Annahme eines Krankheitsbildes, welches einer stationären Behandlung bedarf.