Das Bundessozialgericht hatte sich im vorliegenden Urteil mit der Frage zu befassen, ob eine Behandlung mit dem monoklonalen Antikörper Rituximab zur Behandlung einer blasenbildenden Autoimmunerkrankung der Haut (Schleimhautpemphigoid) nach ZE 82.14 abgerechnet werden kann, gegebenenfalls unter den Voraussetzungen des Off-Label-Use oder einer grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts.
Die beklagte Krankenkasse beglich zunächst die Rechnung (inklusive des ZE 82.14 in Höhe von 6706,80€) der klagenden Trägerin eines Krankenhauses, verrechnete jedoch später 6706,80€ aufgrund einer Stellungnahme des MDK mit einer unstrittigen Forderung der Klägerin. Diese erhob Klage auf Zahlung des aus Ihrer Sicht ausstehenden Betrages. Das Sozialgericht Hamburg wies die Klage ab. Die hiergegen erhobene Berufung sah das Landessozialgericht Hamburg als zulässig und begründet an; der Anspruch des Versicherten ergebe sich bei grundrechtsorientierter Auslegung des Leistungsrechts.
Die hiergegen eingelegte Revision sieht das Bundessozialgericht als zulässig und begründet an.
Die Voraussetzungen für einen Off-Label-Use lägen nicht vor: weder hat der GBA den Einsatz von Rituximab zur Behandlung des Schleimhautpemphigoids empfohlen, noch erfolgte die Gabe im Rahmen einer klinischen Studie; auch fehle es an einer im Zeitpunkt der Behandlung aufgrund der Datenlage begründeten Erfolgsaussicht.
Es komme aber ein Anspruch aufgrund einer grundrechtskonformen Auslegung des Leistungsrechts in Betracht. Die vom LSG getroffenen Feststellungen würden für eine abschließende Entscheidung nicht ausreichen; jedoch führt das BSG aus, dass die Entscheidung des LSG im Ergebnis auf einem unzutreffenden rechtlichen Maßstab beruhe, sofern mit Blick auf eine erhöhte Infektanfälligkeit und eine daraus resultierende Sepsisgefahr das Vorliegen einer lebensbedrohlichen Erkrankung bejaht wurde. Es komme nach Ansicht des BSG bei der Frage, ob eine wertungsmäßig mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung vergleichbare Erkrankung vorliegt, allein auf die Schwere und das Ausmaß der aus der Erkrankung folgenden Beeinträchtigung an – hierbei werde der Gefahr des Todes der nicht kompensierbare Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion gleichgestellt. Die Anforderungen für die Annahme eines akuten Behandlungsbedarfs (erheblicher Zeitdruck) würden dagegen nicht reduziert. Das LSG nahm an, dass der Zustand des Patienten jederzeit in einen sich rasant entwickelnden und höchstwahrscheinlich unumkehrbaren, im Ergebnis tödlichen Prozess umschlagen könne. Das BSG sieht diese Feststellungen als nicht geeignet an, zu entscheiden, ob eine notstandsähnliche Situation vorliegt oder nicht.