Das Sozialgericht Düsseldorf hatte sich in seinem Urteil vom 14.11.2019 mit der Frage zu befassen, ob ein Krankenhaus auch dann die Abrechnung einer Notfallbehandlung mit dem Zusatz „Abklärungsuntersuchung“ vornehmen kann, wenn keine Verordnungen für vorstationäre ambulante Untersuchungen gemäß § 115a SGB V vorliegen.
Das Sozialgericht Düsseldorf bejahte dies und wies die Klage der Krankenkasse hinsichtlich einer Rückzahlung der bereits gezahlten Rechnungsbeträge gegen das behandelnde Krankenhaus ab. Den Krankenhäusern obliege auch in Notfällen eine entsprechende Handlungspflicht und -berechtigung, auch wenn § 115 Abs. 1 S. 1 SGB V für die Abrechnung einer vorstationären Behandlung eine (vertragsärztliche) Verordnung von Krankenhausbehandlungen voraussetzt. Das Gericht stützt sich in seiner Urteilsbegründung insoweit wesentlich auf ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 19.06.2018, B 1 KR 26/17 R); insbesondere wird die nachfolgende Passage zitiert:
„So ist es allseits anerkannt, dass jedes Krankenhaus bei ihm präsente Versicherte in Notfällen unmittelbar behandeln muss (Rechtsgedanke des § 76 Abs 1 S 2 SGB V, stRspr, vgl zB BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 13; BSGE 89, 39, 41 f = SozR 3-2500 § 13 Nr 25 S 118 f; BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr 2, RdNr 16; BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr 5, RdNr 13). Ein zugelassenes Krankenhaus darf aber auch Versicherte, die sich mit einer Akutsymptomatik vorstellen, ohne dass ein klarer Notfall vorliegt, und die keine vertragsärztliche Verordnung von Krankenhausbehandlung haben, nicht einfach ohne Untersuchung wegschicken und auf vertragsärztliche Behandlung verweisen. Stellt es bei der Untersuchung fest, dass Krankenhausbehandlung erforderlich ist, soll und darf es den Versicherten behandeln, ohne noch eine vertragsärztliche Verordnung abwarten zu müssen.“
Des Weiteren wird auf eine Passage aus einem Urteil des Bundessozialgerichts vom 23.06.2015 (B 1 KR 20/14 R) verwiesen:
„Unmaßgeblich ist der Versorgungsauftrag für das zugelassene Krankenhaus nur bei Notfallbehandlungen. Es ist zu diesen entsprechend § 76 Abs 1 S 2 SGB V verpflichtet (stRspr, …)“.
Zuletzt führt das Sozialgericht Düsseldorf aus, dass das Krankenhaus auch nicht verpflichtet sei, das Vorliegen von notfallmäßigen Abklärungsuntersuchungen nachzuweisen; vielmehr hätte die Krankenkasse bei Zweifeln diesbezüglich eine Überprüfung durch den medizinischen Dienst veranlassen müssen, was nicht zeitgerecht geschah.