Welche Anforderungen sind an die Prognose im Rahmen des § 136b Abs. 4 Satz 3 SGB V zu stellen, wenn diese nicht auf die Fallzahlen aus dem vorausgegangenen Kalenderjahr, wie es § 136b Abs. 4 Satz 4 SGB V vorsieht, gestützt werden kann? Mit dieser Frage hatte sich das Sozialgericht Würzburg zu befassen.
Im vorliegenden Fall hatte die Klägerin, Trägerin eines Krankenhauses, die Prognose für das Jahr 2020 hinsichtlich der Erreichung der Mindestmenge für den Leistungsbereich „komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus“ auf die Einrichtung eines Refluxzentrums gestützt. Für die Jahre 2019 und 2020 seien mind. 10 Eingriffe zu erwarten. Zwar seien im Jahr 2018 nur 5 solcher Eingriffe erbracht worden; mit Beginn der zweiten Hälfte des Jahres 2018 seien die Zahlen jedoch konstant gestiegen und seien mit Etablierung des Refluxzentrums im Oktober 2018 fast verdoppelt worden.
Die beklagte Krankenkasse hielt dem entgegen, eine erneute Berufung für das Jahr 2020 auf die Einrichtung des Refluxzentrums sei nach der Berufung hierauf für das Jahr 2019 durch § 4 Abs. 3 Mm-R gesperrt.
Das Gericht sah die Klage als zulässig und begründet an.
Eine Prognose könne auf die Darlegung gestützt werden, dass sich mit Einrichtung eines Refluxzentrums die Fallzahlen erhöhen werden. Seit Einrichtung des Refluxzentrums habe bereits eine Erhöhung der Fallzahlen begonnen und eine weitere Steigerung der Fallzahlen sei zu erwarten.
Der Ausschluss nach § 4 Abs. 3 Mm-R könne nur greifen, wenn Veränderungen betroffen sind, die das Erreichen der Mindestmengenzahl verhindert haben. Hier habe die Etablierung des Refluxzentrums das Erreichen der Mindestmengenzahl aber nicht verhindert, sondern vielmehr die Fallzahlen ansteigen lassen. Damit greife der Ausschluss vorliegend - entgegen der Ansicht der Beklagten - nicht ein.