Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen beschäftigte sich im vorliegenden Fall mit der Frage, ob ein MDK-Prüfverfahren eine Verjährungshemmung nach § 204 Abs. 1 Nr. 8 BGB begründen kann.
Das beklagte Krankenhaus stellte der klagenden Krankenkasse im Jahr 2011 eine stationäre Behandlung in Rechnung. Nachdem die Klägerin die Rechnung beglich, ließ sie diese vom MDK überprüfen, der in seinem Gutachten aus dem Jahr 2012 zu der Überzeugung gelangt ist, dass eine stationäre Behandlung nicht erforderlich gewesen sei. Der Eingriff hätte stattdessen ambulant erfolgen können. Im selben Jahr wandte sich die Beklagte direkt an den MDK und wies auf besondere Umstände hin, die vorliegend einen stationären Aufenthalt begründen sollten. Auf Veranlassung des MDK erteillte die Klägerin dann am 07.10.2016 einen neuerlichen Gutachterauftrag, welcher aber das Ergebnis der ersten Begutachtung bestätigte. Mit Schreiben vom 14.11.2016 forderte die Klägerin die Beklagte auf den strittigen Rechnungsbetrag zurückzuüberweisen. Die Beklagte lehnte dies allerdings mit Hinweis auf die Verjährung des Rückforderungsanspruchs ab.
Das LSG NRW schloss sich der Ansicht der Beklagten an und wies die Berufung der klagenden Krankenkasse mit dem Hinweis auf die Verjährung ab. Zunächst sei bereits höchstrichterlich geklärt, dass das MDK-Prüfverfahren nach § 275 SGB V kein vereinbartes Begutachtungsverfahren im Sinne von § 204 Abs. 1 Nr. 8 BGB darstelle (Bundessozialgericht, Urteil v. 19.09.2013 - B 3 KR 31/12 R; wir berichteten darüber). Für ein "vereinbartes Begutachtungsverfahren" iSd. § 204 Abs. 1 Nr. 8 BGB bedürfe es einer hier fehlenden, konkret zwischen den Beteiligten getroffenen Vereinbarung über die Einleitung eines Prüfverfahrens durch den MDK. Vorliegend sei lediglich auf den ärztlichen Widerspruch und Bitten der Beklagten das MDK-Prüfverfahren nach § 275 SGB V fortgesetzt worden. Die Beklagte habe sich unmittelbar an den MDK gewandt und nicht an die Klägerin, die ihrerseits - auf Veranlassung des MDK - erst nach Ablauf der Verjährungsfrist einen neuerlichen Gutachtenauftrag erteilt habe.
Das LSG NRW geht in seiner Entscheidung sogar noch etwas weiter als das BSG damals, denn sogar das zweite MDK-Prüfverfahren stellt für das Gericht kein "vereinbartes Begutachtungsverfahren" dar. Zumindest in einem Fall wie diesen, in dem es an einer direkten Kommunikation zwischen der Klägerin und der Beklagten fehlte. Die Beklagte hat sich nur an den MDK gewendet. Deshalb könne nicht von einer beidseitigen Vereinbarung der Parteien ausgegangen werden.