Das Hessisches LSG hatte im vorliegenden Fall über die Verordnungsfähigkeit einer „Konventionellen Insulintherapie“, bei der die Insulingabe vom aktuellen Blutzuckerwert abhängt, zu entscheiden.
Der bei der Beklagten Versicherte litt u.a. an Diabetes mellitus vom Typ 2. Die Insulin-Ersteinstellung erfolgte im Dezember 2009. Mit Folge-Verordnungen vom Juni 2013 verordnete sein Arzt u.a. häusliche Krankenpflege in Form von Blutzuckermessungen zweimal täglich/ siebenmal wöchentlich. Die beklagte Krankenkasse lehnte die Übernahme der Kosten für die häusliche Krankenpflege ab. Nach der Richtlinie des GBA über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (HKP-RL) sei die Blutzuckermessung nur bei Erst- und Neueinstellung des Diabetes sowie bei Fortsetzung einer „Intensivierten Insulintherapie“ verordnungsfähig. Bei dem Versicherten handele es sich hingegen um eine routinemäßige Dauermessung, die nicht verordnungsfähig sei. Das SG Frankfurt hatte der Klage stattgegeben. Die abgelehnten vertragsärztlich verordneten Blutzuckermessungen seien medizinisch notwendig gewesen. Dem stünde auch nicht die HKP-RL entgegen.
Das LSG Darmstadt bestätigte nun die vorinstanzliche Entscheidung. Die unterbliebene Aufführung einer bestimmten Behandlungspflegemaßnahme in den HKP-RL stehe dem Anspruch eines Versicherten nicht unter allen Umständen entgegen. Zwar handele es sich bei den Richtlinien nach §92 Abs.1 SGB V um untergesetzliche und innerhalb des Leistungsrecht zu beachtende Normen. Ein Ausschluss einer im Einzelfall medizinisch gebotenen Behandlungspflegemaßnahme verstieße aber gegen höherrangiges Recht. Folglich stelle die HKP-RL keinen abschließenden Leistungskatalog über die zu erbringenden Leistungen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege dar. Auch nicht im Leistungsverzeichnis aufgeführte Maßnahmen seien verordnungs- und genehmigungsfähig. Vorausgesetzt werde lediglich, dass die Maßnahmen im Rahmen eines ärztlichen Behandlungsplans erfolgen, als im Einzelfall erforderlich und wirtschaftlich angesehen und darüber hinaus von geeigneten Pflegekräften erbracht werden.
Bei dem Versicherten sei ein solcher Ausnahmefall gegeben. Durch die erheblichen Schwankungen in seinem Blutzuckerwert musste ihm das Insulin nach dem jeweils aktuell ermittelten Blutzuckerwert gespritzt werden. Es handelte sich gerade nicht um eine routinemäßige Dauermessung. Dazu kam, dass eine selbständige Blutzuckermessung und eine daran angepasste Insulingabe den Versicherten aufgrund seiner eingeschränkten geistigen Leistungsfähigkeit überfordert hätten.