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Vorliegen der erforderlichen Dauer der Beatmungsstunden im Sinne der DKR 1001

L 16 KR 595/15
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen
29.10.2020

Das Landessozialgericht Nordrhein – Westfalen entschied am 29.10.2020, dass die von der Klägerin eingereichte Berufung nicht begründet sei. Streitig war hier, ob die erforderliche Dauer der zu berücksichtigenden Beatmungsstunden für die von der Beklagten abgerechnete DRG A07B erfüllt ist. 

Die bei der Klägerin Versicherte Patientin leidet unter einem Kenny-Caffey- Syndrom, weswegen Sie immer wieder stationär beatmet werden musste. Die strittige DRG A07B findet dann Anwendung, wenn bei einem Patienten unter 16 Jahren über 999, aber unter 1800 Beatmungsstunden abgerechnet werden müssen. Das Sozialgericht entscheid hier, dass alle während der stationären Behandlung angefallenen Beatmungsstunden zu berücksichtigen seien und nicht wie behauptet nur 952. Maßgeblich dafür ist der Beginn und das Ende der Beatmung. In dem Fall die Aufnahme und darauffolgende Entlassung der Patientin. Unerheblich sei die zwischenzeitliche Umstellung auf das Heimbeatmungsgerät, da diese nicht das Ende der maschinellen Beatmung ausmache. Zudem sei es auch unerheblich, ob mit der Umstellung noch eine intensivmedizinische Behandlung stattgefunden habe. Dieser Umstand habe nur Bedeutung, wenn die Versicherte als heimbeatmete Patientin aufgenommen worden wäre. Laut des Sachverständigen habe seit einer erfolgreichen Atmungsentwöhnung („Weaning“) im Jahr 2010 keine maschinelle Beatmung mehr stattgefunden. Lediglich eine intermittierende Sauerstoffzufuhr über das einliegende Tracheostoma, was aber gemäß der Definition nicht unter die maschinelle Beatmung der DRK zähle.

Gegen das Urteil wurde Berufung eingelegt mit dem Einwand, ein ambulanter Patient, welcher über ein Tracheostoma versorgt werde, sei selbstverständlich ein heimbeatmeter Patient im Sinne der DRK 1001.

Das Gericht widersprach der Klägerin, da dies eindeutig aus den Unterlagen und faktischen Umständen ( erfolgreiches Weaning etc) hervorgeht. Zudem ist die gesamte Dauer des Aufenthalts der Versicherten auf die Dauer der maschinellen Beatmung anzurechnen. Nach den Voraussetzungen der DKR 1001h ist die maschinelle Beatmung ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Das ist auch bei der strittigen HFO-Beatmung der Fall. Hier leistet nicht der Patient, sondern die Maschine die aktive Atemarbeit. Laut Rechtsprechung des BSG reicht es für eine maschinelle Beatmung aus, wenn eine moderne Beatmungsmaschine Atmungsanstrengungen des passiven Patienten erkennt und diese aktiv unterstützt.

Auch mit der erfolgreichen Umstellung auf das Heimbeatmungsgerät Elysee im Beatmungsverfahren SIMV ist die maschinelle Beatmung im Sinne der maßgeblichen Kodierregel DRK 1001h nicht beendet worden. Danach endet eine Beatmung erst mit Extubation, Beendigung der Beatmung nach einer Phase der Entwöhnung, Entlassung, Tod, oder Verlegung. Dementsprechend in diesem Fall erst mit der Entlassung der Patientin.

Außerdem sei hier eine lebensgefährliche Situation, die der besonderen Mittel einer Intensivbetreuung des Krankenhauses bedarf, zu bejahen. Selbst wenn die Patientin also heimbeatmet gewesen wäre, wäre bis jedenfalls 13.12.2020 wegen intensivmedizinischer Behandlung kein Ende der Beatmung im Sinne der DRK 1001h eingetreten und die Schwelle der 999 Stunden maschineller Beatmung allenfalls überschritten.

Primäre Fehlbelegung bei starker Kopfschmerzsymptomatik einer Achtjährigen

L 16/4 KR 56/19
Landessozialgericht Niedersachen-Bremen
19.05.2020

Im vorliegenden Fall sah das Gericht die Berufung der Beklagten als zulässig und begründet an. Die achtjährige Versicherte litt seit einem Jahr unter starken Kopfschmerzattacken, vor allem nach dem Sport, weshalb sie vom 22. Mai bis zum 24. Mai im Krankenhaus zur weiteren Diagnostik stationär aufgenommen wurde.

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B 1 KR 12/20 R - Verlegung in ein anderes Krankenhaus innerhalb von 24 Stunden

B 1 KR 12/10 R
Bundessozialgericht
27.10.2020

Das BSG beschäftigte sich vorliegend mit dem Begriff der Verlegung. Die Parteien stritten darüber, ob das Kriterium der "Verlegung innerhalb der nächsten 24 Stunden" erfüllt worden sei. Die Versicherte wurde vom 20.09.2013 bis zum 1.20 2013 vollstationär behandelt. Am 01.10 wurde sie um 12:53 Uhr entlassen und am 02.10 um 10:14 Uhr wegen einer psychischen Störung in einer anderen Klinik stationär aufgenommen.

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B 1 KR 25/20 R - Behandlungsalternativen i. S.d. § 137c Abs. 3 Satz 1 SGB V

B 1 KR 25/20 R
Bundessozialgericht
25.03.2021

Das Bundessozialgericht beschäftigte sich hier mit der Auslegung des § 137c Abs. 3 Satz 1 SGB V. Die Klägerin rügte im Vorfeld eine Verletzung des § 137c Abs. 3 Satz 1 SGB V und des Art. 3 Abs. 1 GG. Voran gegangen waren zwei durchgeführte Liposuktionsbehandlungen. Das BSG bejahte zwar, dass die durchgeführten Behandlungen nicht dem allgemeinen Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1Satz 3 SGB V, aber verwies gleichzeitig darauf das § 137c Abs. 3 SGB V diesen partiell einschränkt.

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S 15 KR 1828/17 Anspruchsverlust des Krankenhauses bei Nichteinhaltung der Qualitätsanforderungen

S 15 KR 1828/17
Sozialgericht Stuttgart
23.06.2021

Mit diesem Urteil vom 23. Juni 2021 hat das Sozialgericht Stuttgart entschieden, das sofern das Krankenhaus die zwingenden Qualitätsanforderungen der MHI-RL nicht eingehalten hat, es seinen Vergütungsanspruch verliert.

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S 12 KR 1067/17 Sekundäre Fehlbelgung bei komplexem psychatrischem Krankheitsbild

S 12 KR 1067/17
Sozialgericht Ulm
29.06.2020

Das Sozialgericht Ulm verneinte in seinem Urteil vom 29.06.2020 eine sekundäre Fehlbelegung bei zwei psychatrischen Krankheitsbildern der Versicherten. Die Versicherte litt an sozialen Phobien und rezidivierenden depressiven Störungen. Die Notwendigkeit einer teilstationären Behandlung der Versicherten bestand auch im Zeitraum vom 04.07.2015 bis 17.07.2015.

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