Unterschreibt der Versicherte den Behandlungsvertrag, auf welchen er später sein Kostenerstattungsbegehren stützt, schon vor Ablauf der Frist des § 13 Abs. 3a SGB V, ist er vorfestgelegt und hat in diesem Fall keinen Anspruch auf Kostenerstattung gegen die Krankenkasse aufgrund einer Genehmigungsfiktion. Dies entschied das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 27.10.2020.
Im vorliegenden Fall begehrte die Versicherte von der Beklagten, bei der sie versichert ist, Erstattung von Kosten für Liposuktionsbehandlungen. Diese hatte sie erstmals am 14.4.2016 bei der Beklagten beantragt. Am 27.4.2016 unterschrieb die Versicherte einen Behandlungsvertrag mit der C-GmbH über die begehrten Behandlungen und verpflichtete sich der C-GmbH gegenüber zur Zahlung der Behandlungskosten. Die beklagte Krankenkasse lehnte den Antrag am 4.7.2016 ab, da die begehrte Behandlung eine neue Behandlungsmethode sei. Die Liposuktionsbehandlungen wurden in der Folge stationär durchgeführt.
Fraglich war nun, ob der Versicherten ein Anspruch gegen die Krankenkasse auf Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 3a SGB V zusteht. Die beklagte Krankenkasse nahm an, dass sich die Versicherte die begehrte Leistung schon mit Abschluss des Behandlungsvertrages und damit vor Ablauf der Frist selbstbeschafft habe. Die Versicherte hielt dem entgegen, dass für den Zeitpunkt der Selbstbeschaffung nicht auf den Abschluss des Behandlungsvertrages, sondern auf den Beginn der Behandlung in der Klinik abzustellen sei.
Das Bundessozialgericht folgte, wie schon die Vorinstanzen, der Auffassung der Krankenkasse und sah die Revision insgesamt als zulässig, aber unbegründet an. Ein Versicherter, der sich schon vor Ablauf der maßgeblichen Entscheidungsfristen nach § 13 Abs. 3a SGB V auf die Selbstbeschaffung der beantragten Leistung festgelegt hat, habe keinen Anspruch auf Kostenerstattung gegen die Krankenkasse aufgrund einer Genehmigungsfiktion. Der Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V sei damit nicht eröffnet, wenn sich der Versicherte schon vor Fristablauf eigenmächtig auf eine Sachleistung festgelegt hat. In diesem Falle sei nämlich nicht die verstrichene Frist, sondern die Vorfestlegung ursächlich für die dem Versicherten entstandenen Kosten. Das Bundessozialgericht wendet hier damit die gleichen Maßstäbe an wie im Rahmen des § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V (vgl. BSG, Urteil vom 14.12.2006, Az.: B 1 KR 8/06 R).