Unter welchen Voraussetzungen kann ein Eingriff, welcher im AOP-Katalog gelistet ist, stationär durchgeführt werden und welche Anforderungen sind hierbei an das Krankenhaus zu stellen? Mit dieser Frage hatte sich das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen in seinem Urteil vom 08.09.2020 zu befassen.
Vorliegend wurde bei der Patientin (versichert bei der beklagten Krankenkasse) eine Krampfadererkrankung operativ behandelt – dies wurde in stationärer Behandlung durchgeführt. Die Krankenkasse gelangte nach Einschaltung des MDK zu der Auffassung, dass die Behandlung auch ambulant hätte durchgeführt werden können; es fehle an patientenseitigen Faktoren, welche eine stationäre Behandlung hätten rechtfertigen können. Infolgedessen rechnete die Beklagte gegen unstreitige Forderungen der Klägerin aus andere Fällen mit dem ihrer Auffassung nach bestehenden Erstattungsanspruch aus der oben genannten Behandlung auf.
Mit ihrer Klage vorm Sozialgericht Düsseldorf verfolgte die Trägerin des behandelnden Krankenhauses die Zahlung des aus ihrer Sicht noch ausstehenden Rechnungsbetrages. Die Voraussetzungen für eine stationäre Behandlung hätten vorgelegen.
Das Sozialgericht Düsseldorf gab der Klage statt. Hiergegen legte die Beklagte Berufung ein.
Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen sah die Berufung als zulässig und begründet an.
Die vorliegend durchgeführten Maßnahmen seien von Kategorie 1 Abschnitt 2 der Anlage 1 des auf der Basis von § 115b SGB V geschlossenen Vertrages (AOP-Vertrag) erfasst und damit ausschließlich ambulant zu erbringen. Nur in den unter § 3 Abs. 3 des AOP-Vertrages genannten Ausnahmefällen sei eine stationäre Behandlung im Einzelfall erforderlich. Ob solche besonderen Umstände hier vorgelegen hätten, könne jedoch dahinstehen, da das Krankenhaus diese der Krankenkasse nicht mitgeteilt hätten:
Zusätzlich zu den nach § 301 SGB V gebotenen Informationen sei in solchen Fällen, in denen regelhaft eine ambulante Behandlung ausreichend ist, erforderlich, dass zusätzlich Angaben zu Begleiterkrankungen oder sonstigen Gründen gemacht werden, die Anlass für die stationäre Behandlung als Ausnahmefall gegeben haben.