Das Bundessozialgericht hatte sich in seinem Urteil vom 16.07.2020 mit der Frage zu befassen, welche Anforderungen § 2 Abs. 2 FPV an eine Fallzusammenführung stellt.
Im vorliegenden Fall hatte die beklagte Krankenkasse bei der Berechnung von drei Behandlungen die erste und die dritte Behandlung zusammengeführt. Beide unterfielen der gleichen Hauptdiagnosegruppe und die Wiederaufnahme war innerhalb von 30 Tagen erfolgt. Die Klägerin, Trägerin des den Versicherten behandelnden Krankenhauses, erachtete die vorgenommene Fallzusammenführung als unzulässig, da die zweite Behandlung einer anderen Hauptdiagnosegruppe unterfiel und damit mangels Unmittelbarkeit die erste und dritte Behandlung nicht hätten zusammengeführt werden dürfen.
Das Sozialgericht Karlsruhe hat die Klage auf Zahlung der restlichen Vergütung zurückgewiesen; auch die hiergegen eingelegte Berufung wies das Landessozialgericht Baden-Württemberg zurück. Der Vorschrift sei kein Kriterium der „Unmittelbarkeit“ zu entnehmen; es sei damit für die Anwendbarkeit der Vorschrift unschädlich, dass zwischen den zusammengeführten Behandlungen eine weitere Behandlung durchgeführt wurde, welche aufgrund der Zuordnung zu einer anderen Hauptdiagnosegruppe nicht ebenfalls in die Fallzusammenführung einbezogen werden konnte.
Das Bundessozialgericht wies die Revision als unbegründet zurück. Aus § 2 Abs. 2 FPV ergebe sich keine Voraussetzung dahingehend, dass die beiden Krankenhausaufenthalte "innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe" unmittelbar aufeinander folgen müssten und dazwischen keine weiteren, anderen Hauptdiagnosegruppen unterfallende Krankenhausaufenthalte liegen dürften. Der Wortlaut der Vorschrift sei insoweit eindeutig.