Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hatte zu prüfen, ob die beklagte Krankenkasse dem klagenden Krankenhaus die Kosten für die Implantation eines LAA-Verschlusses unter Berücksichtigung des OPS 8-837.s0 (Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz- und Koronargefäßen: Maßnahmen zur Embolieprotektion am linken Herzohr: Implantation eines permanenten Embolieprotektionssystems) erstatten muss.
Das Krankenhaus hatte der beklagten Krankenversicherung einen Betrag von 9.162,56€ für die Behandlung des bei ihr versicherten Patienten unter Zugrundelegung des OPS 8-837.s0 in Rechnung gestellt. Die Krankenkasse beauftragte daraufhin den MDK zur Anfertigung eines sozialmedizinischen Gutachtens, in welchem dieser zur Auffassung gelangte, dass die Voraussetzungen des OPS 8-837.s0 nicht erfüllt seien. Anstelle der Implantation des hier verwendeten Amplazer Cardiac Plug hätte eine orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (OAK) oder anderen zugelassenen Medikamenten (NOAK) erfolgen können.
Das Krankenhaus erhob daraufhin Klage zum Sozialgericht Karlsruhe. Dieses wies die Klage ab und stützte sich hierfür auf die ESC-Leitlinien 2016. In diesen würde darauf hingewiesen, dass bislang keine randomisierten Studien den Nutzen einer Okkluder-Implantation im Vergleich zu OAK und NOAK belegen. Dies sei jedoch Voraussetzung dafür, dass eine Gewährleistung der Qualitätskriterien des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V angenommen werden könnte.
Die Klägerin legte hiergegen Berufung ein. Diese sah das Landessozialgericht Baden-Württemberg als zulässig und begründet an.
Für die Implantation eines Okkluders sei eine Indikation gegeben, wenn bei dem Patienten ein hohes Schlaganfallrisiko sowie eine Kontraindikation gegen eine Langzeitantikoagulation vorliegen. Der interventionelle perkutane Verschluss des linken Vorhofohrs sei zur Behandlung eines Schlaganfallrisikos im Vergleich zu einer oralen Antikoagulation durch Vitamin-K-Antagonisten oder durch NOAK besser oder wenigstens gleich gut geeignet. Nach den hier maßgeblichen ESC-Leitlinien zum Management des Vorhofflimmerns aus dem Jahre 2012 (die ESC-Leitlinien 2016 wurden erst im August 2016 veröffentlicht und waren damit im Juni 2016 zum Zeitpunkt des streitgegenständlichen Eingriffs noch nicht anwendbar) könne der interventionelle perkutane Verschluss des linken Vorhofohrs bei Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko und Kontraindikation gegen eine Langzeittherapie mit oralen Antikoagulantien in Erwägung gezogen werden.
Diese Voraussetzungen lagen nach Ansicht des Gerichts auch beim Patienten vor. Der CHA2DS2VASC-Score, welcher das Schlaganfallrisiko abbildet, lag bei 4 – damit bestand ein hohes Risiko für einen Schlaganfall. Aufgrund rezidivierender Hirnblutungen und möglicher Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten war eine Kontraindikation für eine OAK gegeben. Aufgrund einer chronischen Niereninsuffizienz und einem CrCl-Wert von 30,6 ml/min war auch eine Behandlung mit NOAK nicht vorrangig.