Das SG Dortmund hatte sich kürzlich mit der Frage zu beschäftigen, ob bei der streitgegenständlichen Behandlung der bei der Klägerin Versicherten eine Konfektions- oder eine Sonderprothese verwendet worden ist.
Die Versicherte wurde in dem Krankenhaus der Beklagten stationär zum Zwecke der Implantation einer Prothese am linken Kniegelenk behandelt. Die Abrechnung der Beklagten erfolgte bei Annahme der Verwendung einer Sonderprothese nach der DRG I43B zuzüglich des Zusatzentgeltes ZE 2011-25 („Modulare Endoprothesen“). Der MDK kam in seinem Gutachten zu dem Ergebnis, dass die DRG I43B in die DRG I44B zu ändern sei, da keine Sonderprothese verwendet worden sei, sondern nur eine modulare Prothese. Dem widersprach die Beklagte. Da eine individuelle Anpassung der Konfektionsprothese an den Bedarf der Patientin am Operationstisch vorgenommen wurde, sei von dem Vorliegen einer Sonderprothese auszugehen. Für die Annahme einer Sonderprothese sei eine individuelle Anpassung vom Hersteller nicht notwendig.
Nach Ansicht des SG Dortmund war die Behandlung der Versicherten zwar mit der DRG I43B, aber ohne Kodierung des OPS-Kodes 5-829.d und damit ohne das Zusatzentgelt ZE 2011-25 abzurechnen. Nach Überzeugung der Kammer habe der Beklagte bei der Behandlung eine Sonderprothese iSd OPS-Kodes 5-822.92 verwendet. Der Beklagte habe im Rahmen der Operation Verlängerungsstiele, Adapter und Augmente zur individuellen Anpassung der Konfektionsprothese verwenden müssen, sodass es sich nicht um eine Standardprothese gehandelt habe. Aus der Annahme der Verwendung einer Sonderprothese iSd OPS-Kodes 5-822.92 ergebe sich aus Sicht der Kammer aber zugleich die fehlende Möglichkeit einer gleichzeitigen Kodierung des OPS-Kodes 5-829.d, der zum Zusatzentgelt ZE 2011-25 führt. Aufgrund des Grundsatzes der monokausalen Kodierung könne eine doppelte Kodierung der modularen Anpassung der verwendeten Prothese als Sonderprothese und gleichzeitig als modulare Prothese nicht erfolgen.