Unter welchen Umständen kann die Fortführung einer Heimbeatmung auf einer IMC-Station als eine „intensivmedizinische Behandlung“ angesehen werden? Mit dieser Frage hatte sich das LSG Nordrhein-Westfalen aktuell zu beschäftigen.
Das beklagte Krankenhaus rechnete für die stationäre Behandlung der Versicherten die DRG A11G ab. Die Krankenkasse machte nun einen Anspruch auf Erstattung bereits geleisteter Vergütung für die stationäre Behandlung geltend. Ihrer Meinung nach hätte die DRG A11G nicht abgerechnet werden dürfen. Es habe keine intensivmedizinische Versorgung auf der IMC stattgefunden. Die Versicherte habe ihr Heimbeatmungsgerät aus dem Pflegeheim mitgebracht. Die Parameter der Heimbeatmung seien während der gesamten stationären Behandlung nicht verändert worden. Eine ärztliche Untersuchung habe auch nur einmalig am Aufnahmetag stattgefunden. Eine IMC-Station entspreche generell auch nicht einer Intensivstation.
Das SG Düsseldorf wies die Klage ab. Hingegen folgte das LSG Nordrhein-Westfalen nun der Ansicht der klagenden Krankenkasse. Die Beklagte durfte hier nicht die DRG A11G abrechnen, sondern nur die niedriger vergütete DRG G67C. Nach DRK 1001h Nr.4 gelte für den Sonderfall von heimbeatmeten Patienten, die über ein Tracheostoma beamtet werden, analog zur Regelung zu intensivmedizinisch versorgten Patienten, bei denen die maschinelle Beatmung über Maskensysteme erfolgt, dass die Beatmungszeiten (nur dann) zu erfassen sind, wenn es sich im Einzelfall um einen „intensivmedizinisch versorgten Patienten handelt“. Unstreitig wurde die Versicherte künstlich beatmet und war auch bereits vor der notfallmäßigen Einlieferung ins Krankenhaus beatmungspflichtig. Bei der Versicherten habe es sich jedoch nicht um eine „intensivmedizinisch versorgte Patientin“ im Sinne der speziellen Kodierrichtlinie DKR 1001h 4 gehandelt.
Da die DKR weder die Begrifflichkeit „intensivmedizinische Versorgung“ noch den der „intensivmedizinischen Behandlung“ definiere, müsse insoweit von der fachsprachlichen Verwendung des Begriffs „Intensivmedizin“ ausgegangen werden. Das BSG führt dazu aus:
„Intensivmedizin ist Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen, sog. vitalen oder elementaren Funktionen von Atmung, Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört sind, mit dem Ziel, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen, um Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen.“ (BSG, Urteil v. 28.02.20017 – B 3 KR 17/06 R).
Davon ausgehend, könne man vorliegend nicht annehmen, dass es sich bei der Versorgung der Versicherten um eine intensivmedizinische Behandlung gehandelt habe. Dies ergebe sich insbesondere aus der durch die Patientenakte belegten ärztlichen Behandlungsdichte und der geringen Anzahl ärztlicher Anordnungen. Auch das stattgefundene Patientenmonitoring könne allein die Annahme einer intensivmedizinischen Versorgung nicht rechtfertigen.
Das LSG ließ es dahinstehen, ob eine intensivmedizinische Versorgung im Sinne der DRK 1001h Nr.4 auch außerhalb einer Intensivstation und insbesondere auf einer IMC-Station erbracht werden könne. Die konkreten Umstände haben hier schon gezeigt, dass jedenfalls keine intensivmedizinische Versorgung vorgelegen habe.