Das Ruhen des Leistungsanspruchs des Versicherten steht dem Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung der Behandlungskosten nicht entgegen, wenn die Krankenkasse den Anschein eines bestehenden Leistungsanspruchs aufrecht erhält

Hat die Krankenkasse die Kosten stationärer Krankenhausbehandlung auch dann zu tragen, wenn der Leistungsanspruch ihres Versicherten gem. § 16 Abs. 3a SGB V ruht, sich dieser jedoch weiterhin im Besitz einer elektronischen Gesundheitskarte befindet, aus welcher sich das Ruhen des Leistungsanspruchs nicht ergibt? Mit dieser Frage hatte sich das Sozialgericht Nürnberg in seinem Urteil vom 02.07.2020 zu befassen.

Im vorliegenden Fall ruhte zwar der Leistungsanspruch des bei der beklagten Krankenversicherung Versicherten gemäß § 16 Abs. 3a SGB V. Der Versicherte befand sich jedoch weiterhin im Besitz einer elektronischen Gesundheitskarte (eGK), auf welcher sich auch keine Vermerke befanden. Zudem hatte die Beklagte gegenüber der Klägerin (Trägerin des behandelnden Krankenhauses) die Kostenübernahme erklärt und nicht auf den nur auf Sonderfälle beschränkten Leistungsanspruch des Versicherten hingewiesen. Die durchgeführte Behandlung, die operativ durchgeführte Einsetzung eines Cochlea Implantats, fiel unter keinen der in § 16 Abs. 3a SGB V normierten Sondertatbestände. Das Sozialgericht Nürnberg sah jedoch trotzdem die Klage des Krankenhauses auf Zahlung der Behandlungskosten als zulässig und begründet an. Auf das Ruhen des Leistungsanspruchs des Versicherten könne sich die Krankenkasse nicht berufen, wenn sie einen gegenteiligen Rechtsschein gesetzt habe. Dies sei hier der Fall. Durch das Nichteinziehen der eGK des Versicherten bzw. der fehlenden Kennzeichnung des ruhenden Leistungsanspruchs nach § 291 Abs. 2 Satz 2 SGB V in den Versicherten-Stammdaten sowie der Korrespondenz mit der Klägerin habe die Beklagte einen entsprechenden Rechtsschein gesetzt. Die Klägerin habe darauf vertrauen können, dass ein umfassendes Versicherungsverhältnis des Versicherten zum Behandlungszeitpunkt bestand. Es sei Aufgabe der Krankenkasse, durch geeignete Maßnahmen sicherzustellen, dass ein Versicherter mit ruhendem Leistungsanspruch keine ihm nicht zustehenden Leistungen in Anspruch nehmen kann – dies ergebe sich auch aus § 15 Abs. 6 Satz 2 SGB V. Dass im stationären Bereich keine Pflicht besteht, sich die eGK vorlegen zu lassen, stünde dem nicht entgegen. Nehme das Krankenhaus von der Möglichkeit, sich die eGK vorlegen zu lassen, Gebrauch, müsse es sich auch auf die dort angegebenen Daten verlassen können.