Die Beteiligten stritten im dargelegten Fall um die Gewährung einer Mammareduktionsplastik.
Die klagende Versicherte beantragte bei der beklagten Krankenkasse eine solche. Die Beklagte teilte der Klägerin daraufhin mit, dass noch eine Fotodokumentation, ggf. der Bericht des Operateurs sowie Angaben bereits durchgeführter konventioneller Therapien von einem Orthopäden fehlen würden. Des Weiteren führte sie aus:
"Aufgrund der fehlenden Unterlagen sind die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse zum jetzigen Zeitpunkt nicht gegeben. Eine vollständige Klärung innerhalb der gesetzlichen vorgegebenen Frist ist nicht möglich. Wir müssen Ihren Antrag daher ablehnen. Sofern Ihnen die vollständigen Unterlagen vorliegen, reichen Sie diese bitte verbunden mit einem neuen Antrag oder Widerspruch gegen diese Ablehnung ein. Wir werden dann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung zur Prüfung einschalten."
Fraglich war jetzt inwiefern diese Aufforderung zur Mitwirkung die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V verhindern kann.
Nach Ansicht des Sozialgerichts Dortmund habe die Krankenkasse einem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig eine Mitteilung zu machen, wenn sie die Fristen der Genehmigungsfiktion nicht einhalten könne und eine Fristverlängerung nach § 13 Abs. 3a S. 5 SGB V erhalten möchte.
Eine Fristverlängerung nach § 13 Abs. 3a S. 5 SGB V unter Mitteilung eines hinreichenden Grundes liege hier aber erkennbar nicht vor. Vorliegend enthalte der Bescheid der Beklagten gerade keine prognostizierte, tagegenau anzugebende Dauer des Bestehens eines vermeintlichen Hinderungsgrundes für eine fristgerechte Entscheidung innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V. Ein derartiges pauschales Vorgehen, wenn – wie hier – vom Leistungsberechtigten Mitwirkungshandlungen verlangt werden, führe weder zu einer Verlängerung der Fiktionsfrist noch zu einem Entfallen der Fiktionswirkung unter dem Gesichtspunkt einer fristgerechten Sachentscheidung. Hier fehle ein Hinweis auf die Entscheidungsfrist sowie eine Fristsetzung zur Mitwirkung, so dass es bei der Drei-Wochen-Frist verbleibe, bis zur deren Ablauf vorliegend keine Sachentscheidung erfolgte.