Das Bundessozialgericht hat in seinem Urteil vom 26.05.2020 zur Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V Bezug genommen und seine bisherige Rechtsprechung geändert.
Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V vermittele keinen eigenständigen Anspruch auf Versorgung mit einer Naturalleistung, sondern nur ein Recht auf Selbstbeschaffung bei Ablauf der genannten Fristen mit Anspruch auf Erstattung der Beschaffungskosten. Hiermit erklärte das BSG die Aufgabe seiner bisherigen Rechtsprechung (insbesondere von BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R). Ein eigenständiger Anspruch ergebe sich weder aus dem Wortlaut, noch aus dem Gesetzeszweck. Mit § 13 Abs. 3a SGB V habe der Gesetzgeber lediglich einen eigenständigen Kostenerstattungsanspruch schaffen wollen. Dies ergebe sich auch aus einem Vergleich mit § 18 Abs. 3 und 4 SGB IX – hier werde schon durch die amtliche Überschrift („Erstattung selbstbeschaffter Leistungen“) deutlich, dass es sich allein um einen Kostenerstattungsanspruch handeln sollte.
Weiterhin geht das BSG aber davon aus, dass das durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht zur Selbstbeschaffung auf Kosten der Krankenkasse auch bei materieller Rechtswidrigkeit der selbstbeschafften Leistung bestünde, sofern der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung keine Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs habe. Das Gericht greift nunmehr auf den Wertungsmaßstab des § 18 Abs. 5 SGB V zurück.
Die Genehmigungsfiktion sei jedoch kein fingierter Verwaltungsakt und führe damit nicht zu einem Abschluss des durch den Antrag in Gang gesetzten Verwaltungsverfahrens (Aufgabe von BSG, Urteil vom 11.07.2017, Az.: B 1 KR 26/16 R). Die Krankenkasse sei weiter zur Entscheidung über den Antrag berechtigt und verpflichtet.