Das SG Frankfurt hatte sich im vorliegenden Fall mit der Kostenerstattung für einen Echthaarersatz (Tritec Haarintegration) zu beschäftigen.
Unter Vorlage einer hautärztlichen Verordnung beantragte die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin die Kostenübernahme für Echthaarersatz bei endgültigem Haarverlust. Die Beklagte bewilligte den für Haarersatz vereinbarten Vertragspreis iHv 905,11 € und lehnte eine darüber hinaus gehende Kostenbeteiligung ab. Die Klägerin erhob zum SG Frankfurt Klage, da sie ihrer Ansicht nach einen Anspruch auf Versorgung über den Vertragspreis hinaus habe.
Das SG Frankfurt wies die Klage ab. Der Klägerin stehe kein Kostenerstattungsanspruch zu, da schon ein entsprechender Sachleistungsanspruch nach § 27 I 2 Nr.3 SGB V iVm § 33 I 1 SGB V nicht gegeben sei. Nach der Rspr. des BSG stelle ein totaler Haarverlust einer Frau eine „Behinderung“ iSd § 33 I 1 SGB V dar. Da der Haarersatz aber nur der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben als Grundbedürfnis des täglichen Lebens im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleiches dient, müsse die Krankenkasse insoweit nur für einen Basisausgleich von Behinderungsfolgen aufkommen. Im Gegensatz zu dem unmittelbaren Behinderungsausgleichs bestehe bei dem mittelbaren Behinderungsausgleichs gerade nicht das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits. Nach Rspr. des BSG setze der mittelbare Behinderungsausgleichs daher nicht voraus, dass das ursprüngliche Aussehen durch die Perücke so weit wie möglich wiederhergestellt werde.
Demzufolge reiche es hier aus, dass die beklagte Krankenkasse eine Versorgung der Klägerin nur in Höhe des Festbetrags übernommen hat. Ein Festbetrag sei objektiv ausreichend, wenn die Vergütung von atypischen Ausnahmefällen abgesehen – die erforderliche Versorgung des Versicherten prinzipiell abdeckt. Von einer solchen Abdeckung könne hier ausgegangen werden. Die Notwendigkeit einer Versorgung gerade mit einer Tritec Haarintegration, bei der die Kosten über dem Vertragspreis lagen, anstelle einer Standardperücke sei hier nicht nachgewiesen worden. Auch die Standardperücke werde dem mittelbaren Behinderungsausgleich gerecht.