Rückforderung von Aufwandspauschalen bei Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung

L 9 KR 320/19
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
09.06.2020

Die Klägerin forderte von der Beklagten die Rückzahlung von Aufwandspauschalen in drei Fällen. Hintergrund war die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung (BSG, Urteil vom 01.07.2014, Az.: B 1 KR 29/13 R), aus welcher die Nichtanwendbarkeit des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V resultierte. Die Beklagte hielt dem entgegen, eine Rückforderung verstoße gegen den Grundsatz von Treu und Glauben, da die vorbehaltlose Zahlung der Aufwandspauschalen damals ein einvernehmliches Verfahren darstellte.

Das Sozialgericht Berlin wies die Klage als unbegründet ab; hiergegen legte die Klägerin Berufung ein.

Das Landessozialgericht sah die Berufung als zulässig und begründet an. Die Klägerin habe die Aufwandspauschalen ohne Rechtsgrund gezahlt, da die hierfür erforderlichen Voraussetzungen des § 275 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m. Abs. 1c Satz 3 SGB V zum entscheidungserheblichen Zeitpunkt nach der Rechtsprechung des BSG nicht vorlagen. Die Rechtsprechung des BSG zur Abgrenzung einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung von einer Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 2 SGB V überschreite auch nicht die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung. Die Abgrenzung zwischen Auffälligkeitsprüfung und einer sachlich-rechnerischen Prüfung sei vom Wortlaut des § 275 SGB V nicht ausgeschlossen und auch im Übrigen nachvollziehbar.

Der Rückforderung stünde auch nicht der Grundsatz von Treu und Glauben entgegen. Ein schutzwürdiges Vertrauen in eine bestimmte höchstrichterliche Rechtsprechung könne nur in besonders gelagerten Ausnahmefällen angenommen werden, beispielsweise bei einer gefestigten und langjährigen Rechtsprechung. Eine solche sei vorliegend jedoch nicht gegeben. Vielmehr habe das BSG zuvor zu der Frage der Differenzierung zwischen Auffälligkeitsprüfung und Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit keine Regelungen aufgestellt, sodass es bereits an einer gefestigten Rechtsprechung mangele.