Kostenerstattung für ein selbstbeschafftes Spezialtherapierad nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V

B 3 KR 7/19 R
Bundessozialgericht
07.05.2020

Das Bundessozialgericht befasste sich in seiner aktuellen Entscheidung vom 07.05.2020 mit der Frage, ob die Klägerin (Versicherte) Anspruch auf Kostenerstattung für ein selbstbeschafftes Hilfsmittel, vorliegend ein Therapiedreirad-Tandem nach Maß mit Tretkraftunterstützung durch einen Hilfsmotor, hat. Im Kern ging es um die Frage, ob das vorliegende Hilfsmittel entweder der Vorbeugung einer drohenden Krankheit dient (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 2 SGB V) oder im Rahmen des Behinderungsausgleichs zur Erschließung des Nahbereichs der Wohnung der Klägerin erforderlich ist (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V).

Im Juli 2012 stellte die Klägerin einen Antrag auf Versorgung mit dem begehrten Spezialrad. Diesen lehnte die beklagte Krankenkasse mit der Begründung ab, das begehrte Hilfsmittel diene nur dem Freizeitausgleich und sei mit Blick auf die Gehfähigkeit der Klägern für den Nahbereich nicht erforderlich; in Betracht kämen alternativ ein Schieberollstuhl oder Krankengymnastik, um den Gleichgewichtssinn zu fördern. Die Klägerin verschaffte sich das Spezialtherapierad daraufhin selbst und erhob Klage auf Erstattung der Kosten. Das SG Hannover sah die Klage als begründet an: das Hilfsmittel sei zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung erforderlich, da der Klägerin ohne das Hilfsmittel eine Verschlimmerung der bestehenden Gleichgewichts- und Koordinationsstörung drohe. Dieser Ansicht schloss sich das LSG Niedersachsen-Bremen an.

Die hiergegen erhobene Revision sah das Bundessozialgericht als zulässig und begründet an und verwies die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurück an das Berufungsgericht.

Ein Anspruch nach § 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 2 SGB V (Vorbeugung einer drohenden Behinderung) könne bei einer bereits bestehenden Behinderung nur angenommen werden, wenn mit Einsatz des begehrten Hilfsmittels „im Schwerpunkt die Verschlimmerung der vorhandenen Behinderung verhütet oder der Hinzutritt einer wertungsmäßig neuen Behinderung abgewendet wird“. Nach Ansicht des Gerichts erfordert dies, „dass in zeitlicher und sachlicher Hinsicht die dauerhafte Verschlimmerung der bestehenden Behinderung oder der Hinzutritt einer wertungsmäßig neuen Behinderung konkret drohen“; dessen Vorbeugung müssten den Schwerpunkt des Hilfsmitteleinsatzes ausmachen. Diese Voraussetzungen seien im vorliegenden Fall nicht erfüllt. Die bei der Klägerin bestehenden Gleichgewichts- und Koordinationsstörungen lägen bereits seit Jahren vor; konkrete Anhaltspunkte dafür, dass sich der momentane Zustand in sachlicher und zeitlicher Hinsicht dauerhaft verändern werde, seien nicht ersichtlich.

In Betracht komme jedoch ein Anspruch nach § 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V (Behinderungsausgleich). Voraussetzung sei, dass das begehrte Hilfsmittel wesentlich dazu beiträgt oder zumindest maßgebliche Erleichterung verschafft, Versicherten auch nur den Nahbereich im Umfeld der Wohnung in zumutbarer und angemessener Weise zu erschließen. Dies folge daraus, dass das zu befriedigende Grundbedürfnis der Erschließung des Nahbereichs nicht zu eng gefasst werden dürfe, um den Teilhabezielen des SGB IX sowie dem verfassungsrechtlichen Benachteiligungsverbot des Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG Rechnung zu tragen. Das begehrte Spezialtherapierad sei geeignet, dem Wunsch der Klägerin nach erheblicher Verbesserung ihrer Mobilität im Nahbereich zu entsprechen; der Verweis auf Krankengymnastik oder die Benutzung eines Schieberollstuhls scheide von vornherein aus. Ob vorliegend tatsächlich ein Anspruch auf Erstattung der vollständigen Kosten bestehe, sei mangels entsprechender Tatsachenfeststellungen noch nicht möglich; das BSG verwies insoweit zurück an das Berufungsgericht.