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Kostenübernahme für eine prophylaktische Mastektomie

L 20 KR 419/19
Bayerisches Landessozialgericht
04.06.2020

Unter welchen Voraussetzungen die Krankenkasse die Kosten für eine Brustamputation sowie eine Brustsofortrekonstruktion übernehmen muss, hatte das Bayerische Landessozialgericht kürzlich zu entscheiden.

Bei der Klägerin waren ihre Großmutter, ihre Mutter sowie ihre Tante mütterlicherseits früh an Brustkrebs erkrankt und infolgedessen verstorben. Zur Klärung der Frage, ob die Krebserkrankungen erblicher Natur waren, wurde eine prädiktive Testung durchgeführt. Hierbei wurden keine eindeutigen pathogenen Veränderungen gefunden. Zwar konnten heterozygote Veränderungen im Exon 11 11-12 des BRCA2-Gens gefunden werden; über mögliche Auswirkungen hierdurch auf die Entstehung von Brustkrebs waren jedoch keine Aussagen möglich.

Die Klägerin beantragte die Kostenübernahme für eine prophylaktische Mastektomie; die beklagte Krankenkasse lehnte dies mit der Begründung ab, dass eine eindeutige genetische Veranlagung für eine Brustkrebserkrankung nicht feststellbar sei.

Das Sozialgericht Würzburg wies die Klage am 10.07.2019 als unbegründet ab. Hiergegen legte die Klägerin Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht ein.

Die Richter des LSG sahen die Berufung als zulässig, aber unbegründet an. Ergeben könne sich der Anspruch nur aus § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V, welcher voraussetzt, dass die begehrte Krankenbehandlung notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

Zunächst führt das Gericht aus, dass auch ein Erkrankungsrisiko als Krankheit angesehen werden könne. Ob sie auch behandlungsbedürftig ist, sei im Wege einer Gesamtabwägung zu ermitteln. Insbesondere im vorliegenden Fall des möglichen Eingriffs in ein gesundes Organsystem zur vorbeugenden Behandlung eines Erkrankungsrisikos komme die Mastektomie nur als ultima ratio in Betracht. Konsens bestünde dahingehend, dass der prophylaktische Eingriff im Falle der erblichen (familiären) Brustkrebserkrankung angeboten werden soll. Eine familiäre Belastung alleine stelle jedoch keinen Nachweis für das Vorliegen einer erblichen Form dar, da bei der Häufigkeit des Auftretens von Brustkrebs in der Bevölkerung mehrere Erkrankungsfälle in einer Familie auch zufällig auftreten könnten.

B 1 KR 15/21 R Krankenhäuser dürfen wesentliche Leistungen nicht auf Dritte auslagern

www.bsg.bund.de.
Bundessozialgericht
26.04.2022

In diesem Verfahren vor dem Bundessozialgericht hatte die Revision der Beklagten Krankenkasse Erfolg.
Die Parteien stritten hier um die Vergütung einer Krankenhausbehandlung. Die an Brustkrebs erkrankte Patienten wurde seitens der Klägerin wegen akuter Schmerztherapie stationär aufgenommen, allerdings weiterhin ambulant in der Strahlentherapiepraxis in der Nähe des Krankenhauses behandelt.

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S 5 KR 3139/21 ER - Kein einstweiliger Rechtsschutz für Krankenhäuser in Bezug auf die Ausstellung einer Bescheinigung über das Einhalten von Strukturvoraussetzungen

S 5 KR 3139/21 ER
Sozialgericht Ulm
16.03.2022

Die Antragstellerin begehrte im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes vom Antragsgegener die Ausstellung einer Bescheinigung über das Einhalten der Strukturvoraussetzungen des OPS 8-552. Das Gericht entschied jedoch, dass der Antrag weder zulässig noch begründet sei. Gegen den Bescheid, der das Nichtvorliegen der Strukturmerkmale feststellt, wurde seitens des Krankenhauses Widerspruch eingelegt. Dieser entfaltet aufschiebende Wirkung, welche erst bei Bestandskraft der Entscheidung des Antragsgegners oder im Falle einer anschließenden Klage mit Rechtskraft der gerichtlichen Entscheidung entfällt.

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S 28 KR 2726/20 - Keine Leistungspflicht der Krankenkasse bei längerem stationären Aufenthalt aus nicht medizinischen Gründen

S 28 KR 2726/20
Sozialgericht Stuttgart
28.04.2021

Der bei der Beklagten Versicherte sollte noch am Aufnahmetag im Hause der Klägerin aufgrund einer Leistenhernie operiert werden. Aufgrund einer Notoperation am selben Tag, musste der Eingriff jedoch verschoben werden. Die Klägerin behauptet, der stationäre Aufenthalt sei durchgehend medizinisch erforderlich gewesen. Die Beklagte Krankenkasse hatte aufgrund des MDK Gutachtens der Forderung des Krankenhauses nicht entsprochen, da die Verlängerung des stationären Aufenthalts in der Sphäre des Krankenhauses gelegen habe und eine Leistungspflicht somit entfalle.

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S 19 KR 1230/19 - Aufrechnung trotz unterbliebener MDK-Prüfung - Voraussetzungen der Verjährung und Verwirkung eines Erstattungsanspruches

S 19 KR 1230/19
Sozialgericht Speyer
27.09.2021

Das klagende Krankenhaus forderte die Erstattung von Krankenhausbehandlungskosten mit Rechnung vom 18.05.2015, unter anderem aufgrund der Kodierung des OPS 8-550.1. Am 15.11.2018 zeigte der MDK Rheinland-Pfalz gegenüber der Klägerin seine Beauftragung an. Eine Mitwirkung lehnte die Klägerin mit dem Hinweis ab, die Frist für eine Prüfung sei abgelaufen. Die erst drei Jahre nach dem streitigen Behandlungsfall durchgeführte Prüfung sei zudem ohne konkret begründeten Verdacht durchgeführt worden.

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S 16 KR 731/21 ER - Aufhebung der Prüfquotenbegrenzung für das Quartal 1/2021 gemäß § 275 c Abs. 2 S. 1 SGB V

S 16 KR 731/21 ER
Sozialgericht Detmold
05.10.2021

Vorliegend stritten die Parteien über die Aufhebung der Prüfquotenbegrenzung für das Quartal 1/2021 gemäß § 275c Abs. 2 S. 1 SGB V. Mit dem § 275c Abs. 1-4 SGB V führte der Gesetzgeber für die Überprüfung von Schlussrechnungen durch die Krankenkassen und den Medizinischen Dienst für die Zeit ab dem 01.01.2020 ein Prüfquotensystem ein. Demnach sollten Krankenkassen je nach Anzahl der beanstandeten Schlussrechnungen der Krankenhäuser im vorherigen Quartal prozentuale Prüfquoten zustehen. Mit dem Covid-19-Krankenhausentlasungsgesetz und dem Zweiten Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite wurde eine starre Prüfquote von maximal 5 % pro Quartal für 2020 und von 12,5 % für das Jahr 2021 festgesetzt.

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