Unter welchen Voraussetzungen die Krankenkasse die Kosten für eine Brustamputation sowie eine Brustsofortrekonstruktion übernehmen muss, hatte das Bayerische Landessozialgericht kürzlich zu entscheiden.
Bei der Klägerin waren ihre Großmutter, ihre Mutter sowie ihre Tante mütterlicherseits früh an Brustkrebs erkrankt und infolgedessen verstorben. Zur Klärung der Frage, ob die Krebserkrankungen erblicher Natur waren, wurde eine prädiktive Testung durchgeführt. Hierbei wurden keine eindeutigen pathogenen Veränderungen gefunden. Zwar konnten heterozygote Veränderungen im Exon 11 11-12 des BRCA2-Gens gefunden werden; über mögliche Auswirkungen hierdurch auf die Entstehung von Brustkrebs waren jedoch keine Aussagen möglich.
Die Klägerin beantragte die Kostenübernahme für eine prophylaktische Mastektomie; die beklagte Krankenkasse lehnte dies mit der Begründung ab, dass eine eindeutige genetische Veranlagung für eine Brustkrebserkrankung nicht feststellbar sei.
Das Sozialgericht Würzburg wies die Klage am 10.07.2019 als unbegründet ab. Hiergegen legte die Klägerin Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht ein.
Die Richter des LSG sahen die Berufung als zulässig, aber unbegründet an. Ergeben könne sich der Anspruch nur aus § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V, welcher voraussetzt, dass die begehrte Krankenbehandlung notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.
Zunächst führt das Gericht aus, dass auch ein Erkrankungsrisiko als Krankheit angesehen werden könne. Ob sie auch behandlungsbedürftig ist, sei im Wege einer Gesamtabwägung zu ermitteln. Insbesondere im vorliegenden Fall des möglichen Eingriffs in ein gesundes Organsystem zur vorbeugenden Behandlung eines Erkrankungsrisikos komme die Mastektomie nur als ultima ratio in Betracht. Konsens bestünde dahingehend, dass der prophylaktische Eingriff im Falle der erblichen (familiären) Brustkrebserkrankung angeboten werden soll. Eine familiäre Belastung alleine stelle jedoch keinen Nachweis für das Vorliegen einer erblichen Form dar, da bei der Häufigkeit des Auftretens von Brustkrebs in der Bevölkerung mehrere Erkrankungsfälle in einer Familie auch zufällig auftreten könnten.