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Aktueller Hinweis des LSG NRW zu § 15 Abs. 4 S. 2 des Sicherstellungsvertrages Nordrhein-Westfalen sowie zu § 109 Abs. 5 SGB V

Hinweis zu L 10 KR 758/19
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen
20.05.2020

In einem aktuellen Schreiben des Landessozialgerichts NRW äußert sich das Gericht zu der Regelung des § 15 Abs. 4 S. 2 des Sicherstellungsvertrages Nordrhein-Westfalen sowie zur Regelung des § 109 Abs. 5 SGB V im Anschluss an ein Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 18.09.2019 (Az.: S 48 KR 261/17).

In seinem Urteil vom 18.09.2019 hatte das Sozialgericht Dortmund angenommen, die Vorschrift des § 109 Abs. 5 SGB V lasse eine rückwirkende Verjährung zu. Der streitgegenständliche Anspruch war im Jahr 2014 entstanden – nach der bis zum 31.12.2018 geltenden Rechtslag unterlagen Ansprüche einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger auf Erstattung einer rechtsgrundlos gezahlten Vergütung der 4-jährigen Verjährung. Nach Ansicht des Gerichts konnte die erstmalige gerichtliche Geltendmachung in Form der Aufrechnung (§ 204 Abs. 1 Nr. 5 BGB) am 09.08.2017 die Verjährung nicht hemmen, da nunmehr rückwirkend gem. § 109 Abs. 5 SGB V nur noch eine zweijährige Verjährung greife und der Anspruch zu diesem Zeitpunkt damit bereits verjährt sei.

Dieser Auffassung tritt das Landessozialgericht NRW in einem aktuellen Hinweis vom 20.05.2020 entgegen und folgt insoweit dem gleichen Ansatz wie in seinem Urteil vom 10.07.2019 (L 10 KR 538/15). Das Gericht hatte damals angenommen, dass der im Streit stehende Zahlungsanspruch bei Inkrafttreten der Vorschrift zum 01.01.2019 nicht verjähren konnte, da die Zahlungsklage zu diesem Zeitpunkt bereits rechtshängig und folglich die Verjährung gehemmt war. Einer rückwirkenden Verjährung, wie sie das Sozialgericht Dortmund nun annahm, stellte sich das Gericht damit entgegen.

Des Weiteren weist das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen in seinem Schreiben vom 20.05.2020 darauf hin, dass es nunmehr zumindest anzweifelt, ob § 15 Abs. 4 S. 2 des Sicherungsvertrages NRW ein wirksames Aufrechnungsverbot enthält. Dies entsprach bisher der ständigen Rechtsprechung des Landessozialgerichts. Grund für die nunmehr geäußerten Zweifel ist das Urteil des Bundessozialgerichts vom 30.07.2019 (B 1 KR 31/18 R).

B 1 KR 15/21 R Krankenhäuser dürfen wesentliche Leistungen nicht auf Dritte auslagern

www.bsg.bund.de.
Bundessozialgericht
26.04.2022

In diesem Verfahren vor dem Bundessozialgericht hatte die Revision der Beklagten Krankenkasse Erfolg.
Die Parteien stritten hier um die Vergütung einer Krankenhausbehandlung. Die an Brustkrebs erkrankte Patienten wurde seitens der Klägerin wegen akuter Schmerztherapie stationär aufgenommen, allerdings weiterhin ambulant in der Strahlentherapiepraxis in der Nähe des Krankenhauses behandelt.

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S 5 KR 3139/21 ER - Kein einstweiliger Rechtsschutz für Krankenhäuser in Bezug auf die Ausstellung einer Bescheinigung über das Einhalten von Strukturvoraussetzungen

S 5 KR 3139/21 ER
Sozialgericht Ulm
16.03.2022

Die Antragstellerin begehrte im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes vom Antragsgegener die Ausstellung einer Bescheinigung über das Einhalten der Strukturvoraussetzungen des OPS 8-552. Das Gericht entschied jedoch, dass der Antrag weder zulässig noch begründet sei. Gegen den Bescheid, der das Nichtvorliegen der Strukturmerkmale feststellt, wurde seitens des Krankenhauses Widerspruch eingelegt. Dieser entfaltet aufschiebende Wirkung, welche erst bei Bestandskraft der Entscheidung des Antragsgegners oder im Falle einer anschließenden Klage mit Rechtskraft der gerichtlichen Entscheidung entfällt.

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S 28 KR 2726/20 - Keine Leistungspflicht der Krankenkasse bei längerem stationären Aufenthalt aus nicht medizinischen Gründen

S 28 KR 2726/20
Sozialgericht Stuttgart
28.04.2021

Der bei der Beklagten Versicherte sollte noch am Aufnahmetag im Hause der Klägerin aufgrund einer Leistenhernie operiert werden. Aufgrund einer Notoperation am selben Tag, musste der Eingriff jedoch verschoben werden. Die Klägerin behauptet, der stationäre Aufenthalt sei durchgehend medizinisch erforderlich gewesen. Die Beklagte Krankenkasse hatte aufgrund des MDK Gutachtens der Forderung des Krankenhauses nicht entsprochen, da die Verlängerung des stationären Aufenthalts in der Sphäre des Krankenhauses gelegen habe und eine Leistungspflicht somit entfalle.

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S 19 KR 1230/19 - Aufrechnung trotz unterbliebener MDK-Prüfung - Voraussetzungen der Verjährung und Verwirkung eines Erstattungsanspruches

S 19 KR 1230/19
Sozialgericht Speyer
27.09.2021

Das klagende Krankenhaus forderte die Erstattung von Krankenhausbehandlungskosten mit Rechnung vom 18.05.2015, unter anderem aufgrund der Kodierung des OPS 8-550.1. Am 15.11.2018 zeigte der MDK Rheinland-Pfalz gegenüber der Klägerin seine Beauftragung an. Eine Mitwirkung lehnte die Klägerin mit dem Hinweis ab, die Frist für eine Prüfung sei abgelaufen. Die erst drei Jahre nach dem streitigen Behandlungsfall durchgeführte Prüfung sei zudem ohne konkret begründeten Verdacht durchgeführt worden.

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S 16 KR 731/21 ER - Aufhebung der Prüfquotenbegrenzung für das Quartal 1/2021 gemäß § 275 c Abs. 2 S. 1 SGB V

S 16 KR 731/21 ER
Sozialgericht Detmold
05.10.2021

Vorliegend stritten die Parteien über die Aufhebung der Prüfquotenbegrenzung für das Quartal 1/2021 gemäß § 275c Abs. 2 S. 1 SGB V. Mit dem § 275c Abs. 1-4 SGB V führte der Gesetzgeber für die Überprüfung von Schlussrechnungen durch die Krankenkassen und den Medizinischen Dienst für die Zeit ab dem 01.01.2020 ein Prüfquotensystem ein. Demnach sollten Krankenkassen je nach Anzahl der beanstandeten Schlussrechnungen der Krankenhäuser im vorherigen Quartal prozentuale Prüfquoten zustehen. Mit dem Covid-19-Krankenhausentlasungsgesetz und dem Zweiten Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite wurde eine starre Prüfquote von maximal 5 % pro Quartal für 2020 und von 12,5 % für das Jahr 2021 festgesetzt.

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