Keine Pflicht des Krankenhauses zur Erstellung einer Abrechnungsprüfung: Anforderungen an den Vertrauenstatbestand im Rahmen der Verwirkung

B 1 KR 10/19 R
Bundessozialgericht
19.11.2019

Das Bundessozialgericht hatte sich in dem vorliegenden Urteil mit den Voraussetzungen einer Verwirkung zu befassen, genauer mit der Frage, wann eine Schlussrechnung des Krankenhauses offensichtlich fehlerhaft ist.

Im Anschluss an den stationären Aufenthalt des bei der Beklagten Versicherten im Krankenhaus der Klägerin wegen einer chronischen Infektion der Herzschrittmachertasche kodierte die Klägerin sowohl die OPS 5-378.26 (Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators, Aggretat-; Sonderentfernung, Defibrillator mit biventrikulärer Stimulation) als auch die OPS 5378.a0 (Einsatz eines Excimer-Lasers). Die Schlussrechnung des Krankenhauses enthielt keine Angaben mehr zum Einsatz des Excimer-Lasers. Die beklagte Krankenkasse beglich einen Teil der seitens der Klägerin in Rechnung gestellten Vergütung, verweigerte aber am 8.6.2010 auf Grundlage eines MDK-Gutachtens den verbliebenen Betrag, da die Behandlung nicht in vollem Umfang medizinisch begründet gewesen sei. Die Klägerin erteilte daraufhin am 13.11.2013 eine neue Schlussrechnung, bei welcher sie (entsprechend des Gutachtens) die Verweildauer um einen Tag kürzte, sowie (erfolglos) ein Zusatzentgelt für den Ersatz eines Excimer-Lasers forderte.

Das Sozialgericht Hamburg wies in seinem Urteil vom 10.4.2017 die Klage auf Zahlung des Zusatzentgelts für den Ersatz eines Excimer-Lasers ab, da die weder im laufenden noch im nachfolgenden vollen Haushaltsjahr geltend gemachte Nachforderung verwirkt sei.

Das Landessozialgericht Hamburg wies die Berufung zurück; die Nachforderung sei verwirkt, da die Krankenkasse darauf habe vertrauen dürfen, dass das Krankenhaus keine weiteren Nachforderungen erheben werde. Auch stelle die fehlende Kodierung des Zusatzentgeltes keinen offensichtlichen und ins Auge springenden Fehler dar; ein solcher müsse sich aus der Rechnung selbst ohne Weiteres und auf augenfällige Art und Weise ergeben und nicht erst durch den Abgleich mit anderen übermittelten Daten.

Das Bundessozialgericht sah die zulässige Revision der Klägerin als unbegründet an; der streitgegenständliche weitere Vergütungsanspruch, gerichtet auf das Zusatzentgelt für den Einsatz des Excimer-Lasers, sei verwirkt. Hierzu führte es in seinem Urteil aus:

Die auf dem Rechtsgedanken des §242 BGB beruhende Verwirkung setze das Vorliegen „besonderer Umstände“ voraus. Diese liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage), und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand), und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde. Ein solcher Vertrauenstatbestand entstehe regelmäßig nach vorbehaltloser Erteilung einer nicht offensichtlich unschlüssigen Schlussrechnung des Krankenhauses, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung weder im laufenden noch im nachfolgenden Haushaltsjahr der Krankenkasse geltend macht. Ist die Schlussrechnung dagegen offensichtlich unschlüssig, könne kein schutzwürdiges Vertrauen entstehen.

Vorliegend konnte eine offensichtlich unschlüssige Schlussprüfung des Krankenhauses trotz der fehlenden Abrechnung für den Einsatz des Excimer-Lasers nicht angenommen werden, da es nicht Aufgabe der Krankenkasse sei, systematisch zugunsten des Krankenhauses ein Medizincontrolling vorzunehmen. Weder das Recht noch die Pflicht des Krankenhauses, eine Schlussprüfung zu erstellen, begründen eine Pflicht der Krankenkasse zu einer Abrechnungsprüfung im Interesse des Krankenhauses. Damit könne sich ein offensichtlicher Korrekturbedarf allein aus der Schlussrechnung ergeben; andere Daten mittels näherer Überprüfung müssten von der Krankenkasse nicht herangezogen werden. Vorliegend bedurfte es zusätzlicher Kenntnisse, um den Abrechnungsfehler zu erkennen, nämlich das Wissen, dass es für die kodierte Prozedur OPS 5-378.0a eine krankenhausindividuelle Vereinbarung eines Zusatzentgeltes gibt. Eine offensichtlich unschlüssige Schlussprüfung könne damit nicht angenommen werden.

An dem Vertrauen der Beklagten darauf, dass die Klägerin keine weiteren Nachforschungen erheben werde, ändere sich auch nichts dadurch, dass die Beklagte den MDK mit der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Schlussrechnung beauftragte und daraufhin Teilerstattung forderte. Das Gutachten bezog sich allein auf eine Verkürzung der Behandlungszeit. Die korrekte Kodierung wurde hingegen nicht in Zweifel gezogen.