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Primäre Fehlbelegung bei der Injektion von Botulinumtoxin ( Botox)

S 55 KR 16/18
Sozailgericht Bremen
17.10.2019

Das Sozialgericht Bremen hat sich in seinem Urteil vom 17. Oktober 2019 mit der Frage beschäftigt, ob der Klägerin ein Vergütungsanspruch gegenüber der Beklagten für den stationären Aufenthalt bei einer Botulinumtoxin-Injektion ( Botox) zur Behandlung von Spannungskopfschmerzen, zusteht.

Die Klägerin war der Meinung, dass die Indikation für die Durchführung des Eingriffs unter stationären Bedingungen aufgrund von zahlreichen Komorbiditäten gegeben sei. Zudem bestehe eine grundsätzliche Notwendigkeit, mögliche Nebenwirkung von Botulinumtoxin A zu beobachten.

Das Gericht sah eine stationäre Behandlung im konkreten Fall der Patientin nicht als notwendig gegeben an. Ein solcher Vergütungsanspruch wäre nur gegeben, wenn die Voraussetzungen des § 39 Abs. 1 Satz 2SGB V vorliegen. Demnach erfolgt eine vollstationäre Behandlung nur, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich erreicht werden kann. Eine vollstationäre Behandlung wird als Ultima Ratio normiert.
Das Gericht kam zu der Entscheidung, dass hier ein Fall der primären Fehlbelegung vorliegt. Zum einen sei eine stationäre Aufnahme am Tag vor dem Eingriff nicht notwendig gewesen, da die Patienten im Vorfeld schon mehrfach ambulant einen solchen Eingriff im Krankenhaus hat durchführen lassen. Es ist davon auszugehen, dass ein Aufklärungsgespräch zumindest ambulant hätte erfolgen können.

Zwar war eine Überwachung der Patienten nach der Botulinum-Injektion unter Gabe eines Sedativums aufgrund des Bluthochdrucks und des vorhandenen Herzschrittmachers medizinisch indiziert, allerdings rechtfertigt allein dies nicht die stationäre Aufnahme der Patientin. Eine ambulante Versorgung hätte nach Auffassung des Sachverständigen alle möglicherweise auftretenden Nebenwirkungen hinreichend abgedeckt. Außerdem hat eine medizinische Überwachung durch das Krankenhaus der Klägerin nicht stattgefunden. Es hat weder eine Messung des Blutdrucks und des Pulses stattgefunden. Die besonderen Mittel des Krankenhauses wurden lediglich insoweit eingesetzt, als täglich eine Visite und eine ärztliche Untersuchung sowie nächtliche Durchgänge durch die Pflege dokumentiert sind. Diese Umstände rechtfertigt jedoch nicht die stationäre Behandlungsbedürftigkeit, so dass Gericht.

Das Gericht erkennt zwar eine grundsätzliche Überwachungsbedürftigkeit bei der Injektion von Botulinumtoxin A aufgrund des hohen Nebenwirkungspotential an, allerdings hätte die Überwachung auch ambulant hinreichend durchgeführt werden können.

Primäre Fehlbelegung bei starker Kopfschmerzsymptomatik einer Achtjährigen

L 16/4 KR 56/19
Landessozialgericht Niedersachen-Bremen
19.05.2020

Im vorliegenden Fall sah das Gericht die Berufung der Beklagten als zulässig und begründet an. Die achtjährige Versicherte litt seit einem Jahr unter starken Kopfschmerzattacken, vor allem nach dem Sport, weshalb sie vom 22. Mai bis zum 24. Mai im Krankenhaus zur weiteren Diagnostik stationär aufgenommen wurde.

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B 1 KR 12/20 R - Verlegung in ein anderes Krankenhaus innerhalb von 24 Stunden

B 1 KR 12/10 R
Bundessozialgericht
27.10.2020

Das BSG beschäftigte sich vorliegend mit dem Begriff der Verlegung. Die Parteien stritten darüber, ob das Kriterium der "Verlegung innerhalb der nächsten 24 Stunden" erfüllt worden sei. Die Versicherte wurde vom 20.09.2013 bis zum 1.20 2013 vollstationär behandelt. Am 01.10 wurde sie um 12:53 Uhr entlassen und am 02.10 um 10:14 Uhr wegen einer psychischen Störung in einer anderen Klinik stationär aufgenommen.

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B 1 KR 25/20 R - Behandlungsalternativen i. S.d. § 137c Abs. 3 Satz 1 SGB V

B 1 KR 25/20 R
Bundessozialgericht
25.03.2021

Das Bundessozialgericht beschäftigte sich hier mit der Auslegung des § 137c Abs. 3 Satz 1 SGB V. Die Klägerin rügte im Vorfeld eine Verletzung des § 137c Abs. 3 Satz 1 SGB V und des Art. 3 Abs. 1 GG. Voran gegangen waren zwei durchgeführte Liposuktionsbehandlungen. Das BSG bejahte zwar, dass die durchgeführten Behandlungen nicht dem allgemeinen Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1Satz 3 SGB V, aber verwies gleichzeitig darauf das § 137c Abs. 3 SGB V diesen partiell einschränkt.

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S 15 KR 1828/17 Anspruchsverlust des Krankenhauses bei Nichteinhaltung der Qualitätsanforderungen

S 15 KR 1828/17
Sozialgericht Stuttgart
23.06.2021

Mit diesem Urteil vom 23. Juni 2021 hat das Sozialgericht Stuttgart entschieden, das sofern das Krankenhaus die zwingenden Qualitätsanforderungen der MHI-RL nicht eingehalten hat, es seinen Vergütungsanspruch verliert.

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S 12 KR 1067/17 Sekundäre Fehlbelgung bei komplexem psychatrischem Krankheitsbild

S 12 KR 1067/17
Sozialgericht Ulm
29.06.2020

Das Sozialgericht Ulm verneinte in seinem Urteil vom 29.06.2020 eine sekundäre Fehlbelegung bei zwei psychatrischen Krankheitsbildern der Versicherten. Die Versicherte litt an sozialen Phobien und rezidivierenden depressiven Störungen. Die Notwendigkeit einer teilstationären Behandlung der Versicherten bestand auch im Zeitraum vom 04.07.2015 bis 17.07.2015.

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