Kodierung des OPS 8-98f.20: "Strukturgutachten" sind stets auf den Einzelfall bezogen

S 60 KR 566/19
Sozialgericht Duisburg
17.06.2020

Das Sozialgericht Duisburg hatte sich in einem aktuellen Urteil mit der Kodierung des OPS 8-98f.20 (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung) zu befassen.

Im vorliegenden Fall hatte das behandelnde Krankenhaus die Kodierung des OPS 8-98f.20 vorgenommen und hinsichtlich der Strukturmerkmale auf ein Gutachten des MDK aus einem zwei Jahre zurückliegenden Behandlungsfall (Gutachten vom 02.02.2017) zurückgegriffen. Das Sozialgericht Duisburg sah dies als unzulässig an. Das in einem anderen Fall im Zuge einer inzidenten Einzelfallprüfung erstellte "Strukturgutachten" dürfe nicht für die inzidente Prüfung der strukturellen Mindestmerkmale im streitgegenständlichen Behandlungsfall herangezogen werden. Hierfür fehle es nämlich zum Zeitpunkt der Durchführung des Prüfverfahrens an einer gesonderten Rechtsgrundlage im SGB V.

Denkbar wäre lediglich § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V; dieser betreffe jedoch die Einzelfallprüfung und biete „keine Grundlage für eine „vor die Klammer gezogene“ Prüfung einzelner OPS-Strukturmerkmale losgelöst vom einzelnen Behandlungsfall“. § 275 Abs. 4 Satz 1 SGB V gestatte lediglich eine sozialmedizinische „Beratung“ der Krankenkasse, nicht jedoch eine Prüfung oder Begutachtung.

Eine solche Vorschrift sei mit § 275d SGB V erst zum 01.01.2020 in Kraft getreten und damit im vorliegenden Fall nicht anwendbar.